Fracturas por Estrés en Mujeres

Introducción:

Las fracturas por estrés se desarrollan por un daño recurrente excesivo causado por micro-traumas repetitivos en el hueso con una mayor tasa que la de reparación del hueso. Las fracturas por estrés, dependiendo de donde ocurran, pueden crear una condición discapacitante en poblaciones militares como atléticas, evitando que las mismas puedan desarrollarse en sus tareas y limitando su entrenamiento.

En las poblaciones deportivas, la incidencia de fracturas por estrés varía dependiendo del deporte, aunque las más frecuentes son en corredoras femeninas. Sin embargo, las diferencias de género emergen sugiriendo que la incidencia de estas fracturas no se da igual forma entre atletas masculinos y femeninos. Aunque los atletas femeninos y masculinos son entrenados de forma separada, los géneros pueden entrenar conjuntamente en las instalaciones militares, lo que puede poner en un mayor riesgo de fracturas a las reclutas femeninas. Además, los reclutas militares pueden haber llevado modos de vida sedentarios antes de enrolarse en el entrenamiento básico, lo puesto de la mayoría de atletas (competitivos), lo que los pone en mayor riesgo de lesión. En el entorno militar, el desarrollo de fracturas por estrés fue encontrado como el más poderoso predictor de licencias 4 veces mayor, comparado con los reclutas que completan su entrenamiento básico sin fracturas por estrés.

Resultados

Luego de una revisión sistemática de parte de los autores Wentz et al. (2011), se pudo concluir que, tanto en poblaciones militares como atléticas, las mujeres tenían una mayor incidencia de fracturas por estrés. La incidencia en el ejercito promediaba entre 3% para los hombres y 9.2% para las mujeres, mientras que la incidencia en atletas promediaba entre 6.5% para hombres y 9.7% para mujeres.

Los estudios en las poblaciones militares mostraban una diferencia mayor significativa de la incidencia de fracturas por estrés en las mujeres comparadas con los hombres. Los estudios en atletas apoyaban estos hallazgos, aunque la diferencia estadísticamente significativa tenía menor cantidad de respaldo (menos estudios).

Fractura por estrés en la tibia

Factores de Riesgo:

Por lo tanto, luego de estos hallazgos es importante conocer los factores de riesgos (empíricamente probados o teóricamente propuestos) presentados en las investigaciones, para poder desarrollar medidas preventivas para reducir el riesgo de lesión de fracturas por estrés en la población femenina, a nivel de reclutas del ejército y atletas.

Anatomía:

Las mujeres demostraron desventajas anatómicas que aumentan su riesgo de desarrollar fracturas por estrés. Por su tamaño, las mujeres tienen una amplitud mayor de cadera, lo que afecta negativamente las tensiones de carga. Una pelvis más amplia altera la inclinación angular de las caderas y las rodillas, aumentan el estrés sobre estos huesos y sobre los de las piernas y el pie. Esta diferencia anatómica puede explicar la mayor distribución de fracturas por estrés en la pelvis y el metatarso en las atletas femeninas. Además, esto podría aumentar la susceptibilidad de fracturas por estrés en otros sitios anatómicos, como la tibia y como resultado de esto nos encontramos con una alterada pronación del pie durante la carrera, lo que sugiere que una aducción más pronunciada de la cadera poniendo más estrés en las rodillas y las tibias. Sin embargo, los atletas con recurrentes fracturas por estrés no mostraron diferencias significativas en la rotación de cadera comparado con los grupos control, pero los investigadores en este caso notaron desigualdades en el largo de sus piernas, lo que probablemente alteraba su biomecánica durante la carrera.

Antropometría:

Los investigadores mostraron una asociación entre el cociente altura/peso y las fracturas por estrés en los reclutas militares. Los reclutas masculinos con fracturas por estrés tenían menores pesos corporales que los grupos control. De acuerdo con la teoría del mecanostato que sugiere que las fuerzas de los músculos producen las mayores cargas mecánicas en el hueso, es posible que los menores pesos reflejen menores masas musculares y, por lo tanto, huesos más débiles. Se sugirió que la menor estatura de las mujeres restringe su habilidad para marchar en línea con los hombres, por lo tanto, esto estresa sus extremidades inferiores y las expone a un mayor riesgo de fracturas por estrés. De acuerdo con esto, las reclutas femeninas con menor estatura tenían mayor número de fracturas por estrés que las más altas en el ejército estadounidense. Sin embargo, los resultados de otro estudio indicaron que mayores pesos podrían aumentar el riesgo. Una posible explicación de esto es que los huesos de los individuos más altos se ven sometidos a mayores magnitudes de palancas y cargas que los huesos de los individuos más bajos. Sobre esta línea, los reclutas masculinos del ejército finlandés mostraban mayores fracturas por estrés en aquellos más reclutas más altos, comparados con los más bajos.

El Índice de Masa Corporal (IMC o BMI) también ha sido relacionado con el riesgo de fracturas por estrés. Las reclutas femeninas con fracturas por estrés tenían un IMC significativamente menor que aquellas sin estas fracturas. Pesos o IMC reducidos pueden estar directamente relacionados con el desarrollo de fracturas por estrés a través de las interacciones con otros factores de riesgo, como la reducida resistencia a la fatiga de los huesos. Una relación entre el peso corporal/altura/IMC y las fracturas por estrés no fue encontrado en atletas, probablemente debido a la homogeneidad de las poblaciones atléticas.

Las mujeres atletas con bajo porcentaje de grasa corporal pueden experimentar fracturas por estrés, cuya etiología está relacionada con irregularidades de la menstruación y/o bajo consumo energético y nutricional. Estos casos son especiales y no puede ser agrupados con atletas de peso/IMC normal.

Componentes de la Fuerza Ósea:

Contenido y Densidad Mineral ósea:

La mayoría de la masa ósea es acumulada durante el crecimiento de la adolescencia, periodo en el cual el hueso responde a las cargas mecánicas impuestas por la actividad física. Cheng et al. (1999) mostraron que la fuerza muscular y la participación deportiva estaban asociadas positivamente con la densidad mineral ósea de la espina en mujeres, pero no en hombres adolescentes, sugiriendo que la actividad física iniciada antes de la pubertad podría mejorar los huesos. Por lo tanto, fallar al adquirir un adecuado pico de masa ósea puede predisponer a los individuos a fracturas por estrés. Una densidad mineral ósea significativamente menor en la espina, la cadera y a nivel de total del cuerpo fue hallado en hombres y mujeres corredores quienes desarrollaron fracturas por estrés comparado con sus compañeros libres de lesiones en un estudio en corredores universitarios. Otros resultados revelaron densidad mineral ósea baja de la cadera en atletas con fractura por estrés comparados con atletas de control. El equipo de atletismo femenino australiano, quienes desarrollaron fracturas por estrés tenían menor densidad mineral ósea en la espina y el pie y menor contenido mineral ósea del cuerpo que los atletas sin fracturas por estrés, pero los atletas masculinos no mostraron diferencias distinguibles en las medidas óseas entre aquellos con fracturas y los grupos control.

Mientras que la información de poblaciones atléticas generalmente apoya menores densidades y contenidos mineral óseo en aquellos sujetos con fracturas por estrés comparado con los grupo control, la información de poblaciones militares genera resultados mixtos. Los reclutas marinos revelaron que los hombres con fracturas por estrés tenían menores contenido mineral óseo que aquellos sin fracturas, aunque no se observaron diferencias en las mujeres. Además, las mayores incidencias de fracturas por estrés se notaron entre aquellos que perdieron peso durante el entrenamiento. Más apoyo fue encontrado en la información publicada por el ejército francés, en donde los reclutas masculinos con fracturas por estrés en el fémur o el calcáneo tenían menor densidad mineral ósea en el fémur que sus compañeros de contrapartida. Reclutas masculinos finlandeses, mostraron que aquellos con fracturas con estrés tenían menores densidades y contenido mineral óseo en la cadera. Los resultados de los soldados femeninos del ejército estadounidense fallaron al mostrar diferencias significativas en la densidad mineral ósea de la cadera y la espina entre sujetos con fracturas por estrés y el grupo control. Sin embargo, una fuerte correlación negativa se encontró entre la densidad mineral ósea del cuello del fémur y la probabilidad de sostener una fractura por estrés, sugiriendo que una baja densidad mineral ósea aumenta el riesgo de desarrollar fracturas por estrés. Cline et al. (1998) falló en detectar diferencias en la densidad mineral ósea entre reclutas femeninas con/sin fracturas por estrés; sin embargo, no se realizaron ajustes estadísticos en ese análisis.

Calidad ósea:

La calidad ósea, incluyendo la geometría ósea, microarquitectura y la mineralización puede impactar la susceptibilidad de una persona a las fracturas por estrés. Estás fracturas en la tibia están relacionadas con un hueso tibial más fino incluso en la ausencia de una relación de densidad y contenido mineral óseo. Entre reclutas hombres, aquellos que tenían fracturas por estrés tenían una tibia más delgada, lo que probablemente se corresponda con huesos estructuralmente menos capaces de soportar las repetidas demandas de carga. Otras investigaciones mostraron que los militares masculinos y femeninos con fracturas por estrés tenían tibias significativamente más largas que los grupos control, probablemente afectando la fuerza de palanca de sus huesos. Además del delgado ancho, una sección transversal de la tibia reducida, cuando se combina con una pobre capacidad de flexión, aumenta el riesgo de fracturas por estrés. Una tibia más ancha con mayor área transversal ofrece protección biomecánica como resultado de su mayor fuerza para soportar las cargas de flexión y torsión. La información recopilada de extractos de tibia humana demuestra que las tibias más delgadas eran más rígidas y frágiles que los huesos anchos, por lo que esto aumenta su riesgo de lesión.

Los resultados de una comparación entre géneros del Cuerpo de la Marina demostraron que los reclutas con fracturas por estrés tenían menores módulos de sección (medido de la fuerza de flexión del hueso, calculada como la tasa de resistencia ósea de su espesor en el fémur y la tibia) y las mujeres tenían menores módulos de sección que los hombres. Menores módulos de sección indican que los huesos son menos resistentes a la flexión y más susceptibles a la lesión.

Evidencia más profunda apoya que las desigualdades entre géneros están generadas por una comparación directa entre hombres y mujeres teniendo en cuenta el cociente altura/peso en la Academia Militar de E.E. U.U. Los hombres tenían mayor masa magra y menor masa adiposa y mayor densidad mineral ósea en la cadera que las mujeres seleccionadas. Las mediciones de la tibia mostraron mayor densidad y contenido mineral óseo y espesor cortical en hombres, lo que indirectamente apoya que hay mayor fuerza ósea en los hombres vs. las mujeres. Investigaciones en reclutas también exploraron las diferencias entre géneros en la calidad ósea usando tomografías para calcular la densidad mineral ósea volumétrica de la tibia en el hueso trabecular y cortical. Sus resultados mostraron que las mujeres tenían mayor densidad trabecular, pero los hombres tenían mayor densidad volumétrica cortical. Las mujeres tenían tibias más pequeñas, lo que indica que la mayor densidad trabecular era compensada por la menor densidad trabecular en las tibias más pequeñas. Esto sugiere que mayor densidad volumétrica trabecular puede aumentar el riesgo de fracturas debido a las mayores tasas de mineralización que produce rigidez en los huesos más propensos a fracturas en respuesta de la carga mecánica.

Metabolismo óseo:

El metabolismo óseo aumenta de forma similar en hombres y mujeres en respuesta al entrenamiento militar, como lo indican los marcadores de formación/resorción ósea elevados después de 4 meses de actividades de fuerza y resistencia. Un rápido aumento de la intensidad del ejercicio resulta en una carga mecánica que estimula la formación ósea, a pesar de que esta acelerada remodelación puede también estimular la resorción ósea. Estudios en atletas masculinos y femeninas mostraron que niveles iniciales de marcadores de metabolismo óseo no tenían asociación con el desarrollo de fracturas por estrés. Sin embargo, un elevado metabolismo óseo parece ocurrir con la reparación de la fractura, como se evidencia en reclutas que desarrollan fracturas por estrés y tienen mayores marcadores de metabolismo óseo que los reclutas del grupo control.

Etnia:

Aunque el género femenino es considerado el factor de riesgo demográfico primario en las poblaciones militares, la etnia (relacionado con el grupo cultural) también ha sido relacionada con las fracturas por estrés. La mayoría de las fracturas por estrés ocurren en los Caucásicos (blancos, europeos), probablemente debido a su menor densidad mineral ósea, comparado con otras etnias como los Negros o los Hispanos. Los resultados de estudios de atletas no apoyan una diferencia significativa respecto de la incidencia de las fracturas por estrés entre Caucásicos y otras etnias; sin embargo, aquellos estudios que estudiaron la etnia investigaron predominantemente con sujetos caucásicos, lo que reduce el potencial estadístico de detectar diferencias.

Factores Hormonales y Nutricionales:

Vitamina D y Hormonas Paratiroideas

En un estudio sobre reclutas masculinos de las fuerzas finlandesas, las mediciones de base de 25-hidroxivitamina D (25-OHD) fueron significativamente menores en aquellos que habían sufrido fracturas por estrés. Un estudio previo sobre la misma población reveló que los reclutas con fracturas por estrés tenían mayor Hormona Paratiroidea (PHT) que los sujetos no-lesionados. El aumento prolongado de PTH puede afectar la remodelación ósea, causando una reducción del contenido y densidad mineral ósea. Las concentraciones de 25-OHD están inversamente relacionadas con la PTH y también son predictores significativos del contenido mineral óseo de la columna y el fémur en reclutas masculinos de 18 a 20 años. Estos resultados son interpretados para apoyar el rol de la vitamina D en la potenciación del crecimiento óseo durante la adolescencia.

Ingesta de Calcio

La ingesta de Calcio juega un rol importante en el desarrollo óseo en la adolescencia y el mantenimiento en la adultez; sin embargo, la ingesta durante la adultez no estaba relacionada con las fracturas por estrés en militares. Lappe et al. (2001) no detectaron diferencias en la ingesta diaria de calcio entre reclutas del ejercito con fracturas por estrés y los grupos controles. En un análisis de reclutas femeninas, el calcio tampoco se asoció con fracturas por estrés. Sin embargo, la situación puede ser diferente en atletas. Keysel et al. (2007) demostraron que la ingesta diaria de calcio estaba fuertemente relacionada con la incidencia de fracturas por estrés en las mujeres del equipo de corredoras de atletismo. Esta relación se mantiene independiente después de un ajuste de contenido y densidad mineral ósea, indicando que la deficiencia de calcio puede alterar la calidad ósea como así también la masa. Un análisis que comparó a 25 atletas con fracturas por estrés con 25 controles mostró que la ingesta de calcio y la densidad mineral ósea estaban correlacionados en la cadera, indicando que una mayor ingesta de calcio de productos diarios puede beneficiar la densidad mineral ósea y por lo tanto proteger contra las fracturas.

La suplementación durante 9 semanas de 500mg de calcio en reclutas masculinos resultó en 1 fractura por estrés comparado con 14 fracturas con estrés en el grupo control, pero el tamaño de la muestra era inadecuado para detectar una diferencia significativa. En corredoras de distancia, la suplementación con 1000 mg/día de calcio durante 1 año mostró una prevención de la pérdida de hueso cortical del eje femoral, reduciendo el riesgo de lesiones por estrés. Ya que las reclutas femeninas han sido vistas con un consumo insuficiente de calcio durante el entrenamiento básico, se realizó un ensayo de intervención dentro de la marina de estados unidos donde las reclutas eran suplementadas con 2000mg de calcio y 800 UI de vitamina D durante las 8 semanas de entrenamiento básico. Las mujeres que consumían los suplementos tenían un 20% menos de incidencia de fracturas por estrés que los controles.

Ingesta energética

Cuando la ingesta energética es insuficiente, esta se relaciona con un aumentado riesgo de fracturas por estrés. Dentro de la marina de E.E. U.U., los reclutas masculinos y femeninos que tenían fracturas por estrés perdían significativamente más peso desde el principio del entrenamiento hasta el momento del diagnóstico comparado con los controles. Ya que el entrenamiento no varía, la mayor pérdida de peso refleja un balance energético negativo entre los reclutas fracturados. Debido a los estrictos regímenes alimenticios y la limitada disponibilidad de snacks, los reclutas podrían consumir una inadecuada cantidad de energía en relación con su entrenamiento, lo que lleva a un gasto del glucógeno y afectar la recuperación muscular entre las sesiones de entrenamiento. Esta teoría está apoyada por hallazgos de que los reclutas con fracturas por estrés tenían menor cantidad de músculo del muslo que los atletas saludables. En atletas femeninas de la clínica de medicina deportiva, un historial de desórdenes alimenticios o patrones de alimentación restrictivos estaba asociado con las fracturas por estrés del hueso trabecular, posiblemente reflejando un deterioro del hueso resultado de una malnutrición crónica. Comparado con los atletas control, los que tenían fracturas por estrés mostraron mayores actitudes de desórdenes alimenticios.

Disfunción Menstrual

La disfunción menstrual puede estar causada por un desbalance en la ingesta energética alterando la regulación hormonal en las mujeres, lo que resulta en una pérdida de hueso. En reclutas femeninas, aquellas que tenían menos de 10 ciclos menstruales en el año tenían una densidad mineral ósea significativamente menor en la columna y la cadera que las mujeres con, al menos, 10 ciclos anuales. En estudios sobre atletas femeninas de elite australianas, aquellas que sufrían de fracturas por estrés tenían menos ciclos menstruales por año y una menarca posterior a los grupos control, independientemente de la densidad mineral ósea. Categorizar a las corredoras universitarias por su historia menstrual reveló que las mujeres con menos de 9 ciclos/año tenían una mayor prevalencia de fracturas por estrés que las mujeres con ciclos normales. Por lo tanto, los huesos femeninos podrían ser más sensibles a los déficits energéticos severos que causan depresión de los niveles de estrógenos y una alteración sobre la remodelación ósea.

Nivel de rendimiento o Fitness:

Aunque los reclutas masculinos/femeninos difieren en su nivel de condición física, ellos participan en el mismo régimen de entrenamiento militar. Un alto nivel de condición aeróbica de actividades atléticas previas parece proteger a los reclutas de desarrollar fracturas por estrés en el entrenamiento militar. Los reclutas finlandeses hombres que desarrollaron fracturas por estrés cubrían distancias significativamente menores en un test de 12 minutos de carrera que aquellos que no tenían fracturas. Las reclutas femeninas de la marina que completaban su test de 1.5 millas más lento tenían fracturas por estrés 3 veces más frecuentes que aquellas más veloces, indicando que la adaptación a la carga del ejercicio requerida en el entrenamiento básico es más eficiente cuando los reclutas tienen una actividad deportiva anterior.

En una comparación directa de los reclutas masculinos/femeninos del ejercito que realizaban el mismo régimen de entrenamiento, la tasa de lesión disminuía con los tiempos de carrera más rápidos. A pesar de la gran incidencia de fracturas por estrés en mujeres, las reclutas más veloces compartían la misma tasa de lesión y tiempo de milla que los reclutas masculinos más lentos. Aunque el control estadístico del tiempo de carrera no eliminó diferencias significativas entre la tasa de lesión de hombres y mujeres, otra investigación no mostró diferencias significativas entre géneros en las lesiones totales al igualar la condición física, la edad y raza. Separar el tiempo de carrera permitió comparar hombres y mujeres por su rendimiento; los reclutas con los tiempos más lentos de carrera tenían 3 veces más riesgo de lesiones que los reclutas más rápidos, por lo tanto se elimina el efectos del género.

Conclusiones

Luego de haber analizado la literatura existente sobre los factores de riesgo para las fracturas por estrés tanto en hombres como mujeres, a nivel de reclutas del ejercito como la población deportista pudimos identificar varios puntos a considerar:

  • Factores de la composición anatómica
  • Factores antropométricos a nivel de peso y composición corporal
  • Factores óseos como la DMO, CMO, calidad ósea y metabolismo óseo
  • Factores étnicos
  • Factores Hormonales y Nutricionales
  • Factores de condición física

Luego de esto podemos retomar las conclusiones extraídas por los autores de la Revisión Sistemática (Wentz et al., 2011):

La información recopilada de ambas poblaciones, atlética y militar mostró una mayor incidencia de las fracturas por estrés en mujeres que en hombres. La distribución de fracturas por estrés entre hombres y mujeres era similar, con el sitio más común en la tibia, metatarso, fémur, calcáneo y pelvis (solo en mujeres). Mientras que varias tendencias y causas que pueden predisponer a un individuo a desarrollar fracturas fueron identificadas, la etiología de las fracturas por estrés es multifactorial. Una mayor tasa de lesión en las reclutas y atletas femeninas ha sido atribuida a una menor capacidad aeróbica, masa muscular y Contenido y Densidad Mineral Ósea, tibia más delgada, cadera más ancha, menor energía, menor ingesta de calcio y vitamina D, y menor Índice de masa corporal. Sin embargo, estas variables no presentan una causa conclusiva. Las atletas y reclutas femeninas con peso y salud ósea normal son menos propensas a desarrollar fracturas por estrés, mostrando que el género en si mismo puede ser menos importante que la condición física general y el estado fisiológico de los sujetos.

Por lo tanto, si cuidamos todas esas variables (nutricionales y de condición física principalmente) a la hora de trabajar con una atleta femenina, no existiría un mayor riesgo de fracturas por estrés solo por su género.

Fuente:

Laurel Wentz MS, R. D., & Pei-Yang Liu PhD, R. D. (2011). Females have a greater incidence of stress fractures than males in both military and athletic populations: a systemic review. Military medicine, 176(4), 420.

Cline AD, Jansen GR, Melby CL: Stress-fractures in female army recruits: implications of bone density, calcium intake, and exercise. J Am Coll Nutr 1998; 17: 128 – 35.

Cheng JC, Maffulli N, Leung SS, Lee WT, Lau JT, Chan KM: Axial and peripheral bone mineral acquisition: a 3-year longitudinal study in Chinese adolescents. Eur J Pediatr 1999; 158: 506 – 12.

Kelsey JL , Bachrach LK , Procter-Gray E , et al : Risk-factors for stress fractures among young female cross-country runners . Med Sci Sports Exerc 2007; 39: 1457 – 63.

Lappe JM , Stegman MR , Recker RR : The impact of lifestyle factors on stress-fractures in female Army recruits . Ostoporos Int 2001 ; 12: 35 – 42 .

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